نحوه پرداخت هزینه خدمات دندانپزشکی به بیمه شدگان

در صورت مراجعه بیمه‌شده به مراکز دندانپزشکی غیر طرف قرارداد، صرفاً خدمات دندانپزشکی زیر در شعب سازمان به بیمه شده پرداخت می‌گردد:
1- خدمات پروتزهای دندانی (شامل دست دندان ، نیم دست دندان ، پارسیل متحرک و ثابت)
2- ارتودنسی ثابت و متحرک
3- خدمات اورژانس دندانپزشکی (شامل کشیدن دندان، جراحی اورژانس دندان، باز کردن آبسه دندان، پالپوتومی اورژانس و ... )

البته اگر سازمان در منطقه‌ای از کشور فاقد مراکز طرف قرارداد باشد، هزینه سایر خدماتدندانپزشکی مورد تعهد نیز طبق ضوابط اعلام شده به بیمه شده پرداخت می‌گردد.

1- تعهدات سازمان در پروتزهای دندانی

الف ) روکش دندان :
- حداکثر 7 واحد در طول عمر برای بیمه شدگان عادی
- روکش دندان از سن 18 سالگی به بعد در تعهد سازمان می‌باشد
ب ) دست دندان و نیم دست دندان:
هر 5 سال یکبار برای بیمه‌شدگان قطعی (سرپرست اعم از مرد یا زن، همسر و فرزندانی که حق بیمه ایشان به صورت یارانه‌ای است)
هر 10 سال یکبار برای بیمه‌شدگان غیر قطعی (پدر ، مادر ، خواهر ، برادر ، دختر ازدواج کرده ، پسر بالای 22 سال، همسر و فرزندان سرپرست زن ،عروس، داماد و نوه)
ج ) پروتز پارسیل متحرک (کرم کبالت یا آکریلی):
هر 10 سال یکبار و حداکثر 2 بار در طول عمر برای بیمه‌شدگان عادی
شایان ذکر است منظور ازعادی تمامبیمه شدگان تحت پوشش غیر از جانبازان معزز می باشند.

مدارک لازم جهت دریافت هزینه پروتزهای دندانی:
الف - ارائه گواهی انجام خدمت با ذکر نوع خدمت، شماره دندان و مبلغ دریافتی در برگ سبز دفترچه بیمار، ممهور به مهر دندانپزشک معالج و مرکز درمانی
ب - حضور بیمار در کمیسیون فنی اداره استانی سازمان
ج - ارائه اصل شناسنامه جهت فرزندان اناث بالای 18 سال، به منظور رؤیت وضعیت تأهل و نسبت‌های اناث (خواهر ، فرزند همسر ، فرزند خوانده و نوه )
د - ارائه اصل گواهی اشتغال به تحصیل از دانشگاه جهت پسران دانشجو

تذکرات:
- کارکنان وظیفه و عائله تحت تکفل مشمول دریافت شامل پروتزهای دندانی و ارتودنسی نمی‌گردند.
- برای دریافت هزینه روکش دندان دندانپزشک معالج باید، نوع روکش (پایه و غیر پایه بودن) را در نسخه درمانی بیمه شده مشخص نماید.
- در صورت انجام پروتزهای متحرک توسط دندانساز یا کمک دندانپزشک تجربی ، معادل 50% مبالغ مورد تعهد سازمان پرداخت می‌گردد.
- مریلند بریچ فقط برای دندانهای 1 و 2 در تعهد سازمان است

2- تعهدات سازمان در خدمات ارتودنسی ثابت و متحرک:
- برای هر فک یکبار در طول عمر برای کلیه بیمه‌شدگان
- هزینه ارتودنسی حداکثر تا سن 25 سالگی در تعهد سازمان است
- ارتودنسی متحرک بعد از ارتودنسی ثابت قابل پرداخت نمی‌باشد

مدارک لازم جهت دریافت هزینه ارتودنسی:
الف – ارائه گواهی انجام ارتودنسی در برگ سبز دفترچه بیمار به شرح زیر:
- درج مهر دندانپزشک معالج
- ذکر شدت و نوع ناهنجاری
- تعیین نوع ارتودنسی انجام شده (ثابت - متحرک)
- تعیین فک تحت معالجه (بالا – پایین)
- تعیین تاریخ شروع درمان و تاریخ تقریبی پایان درمان
- تایید جنبه درمانی داشتن این اقدام توسط پزشک معالج
- میزان هزینه دریافتی
ب - رادیوگرافی پانورکس، سفالومتری و یا قالب گچی و فتوگرافی (این مدارک پس از رویت در کمیسیون ، به بیمار باز گردانده شود)
ج - حضور بیمار در کمیسیون فنی اداره استانی سازمان
د – ارائه اصل شناسنامه جهت فرزندان اناث بالای 18 سال‌، به منظور کنترل وضعیت تأهل و نسبت‌های اناث (خواهر ، فرزند همسر ، فرزند خوانده و نوه)
ه - ارائه اصل گواهی اشتغال به تحصیل از دانشگاه حهت پسران دانشجو

3- تعهدات سازمان در خدمات اورژانس دندانپزشکی:
با تشخیص کمیسیون فنی مبنی بر اورژانس بودن خدمات دندانپزشکی انجام شده.

مدارک لازم جهت دریافت هزینه خدمات اورژانس دندانپزشکی:
الف – ارائه گواهی انجام خدمت با ذکر مبلغ دریافتی در برگ سبز دفترچه بیمار، ممهور به مهر دندانپزشک معالج و مرکز درمانی
ب - حضور بیمار در کمیسیون فنی اداره استانی سازمان
ج – ارائه اصل شناسنامه جهت فرزندان اناث بالای 18 سال، به منظور رؤیت وضعیت تأهل و نسبت‌های اناث (خواهر ، فرزند همسر، فرزند خوانده و نوه )
د – ارائه اصل گواهی اشتغال به تحصیل از دانشگاه حهت پسران دانشجو